一、什么是慢性心力衰竭？

中醫認為：慢性心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證，多繼發于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，心衰的病機在于心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調，心失所養，心血不運，血脈瘀阻。病位在心，與肺脾腎密切相關，病性總屬本虛標實，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為瘀血、痰濁、水飲、氣滯等。

西醫認為：診斷慢性心力衰竭主要條件和次要條件：

（1）主要條件：①陣發性夜間呼吸困難或端坐呼吸；②頸靜脈怒張；③肺部羅音；④心臟擴大；⑤急性肺水腫；⑥第三心音奔馬律；⑦靜脈壓增高>1.57kpa(16cmH2O)；⑧循環時間>25秒；⑨肝頸靜脈返流征陽性。

（2）次要條件：①踝部水腫；②夜間咳嗽活動后呼吸困難；③肝腫大；④胸腔積液；⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑥心動過速；⑦治療后5天內體重減輕>4.5kg。

同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭。

二、中醫證候分型

1.慢性穩定期

（1）氣虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸。倦怠懶言，活動易勞累；自汗；語聲低微；面色/口唇紫暗。舌質紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細或虛無力。

（2）氣陰兩虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸?？诳?咽干、自汗/盜汗、手足心熱、面色/口唇紫暗。舌質暗紅或紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），舌體瘦，少苔，或無苔，或剝苔，或有裂紋，脈細數無力或結代。

（3）陽氣虧虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸。怕冷和/或喜溫、胃脘/腹/腰/肢體冷感、冷汗、面色/口唇紫暗。舌質紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈細、沉、遲無力。

臨床癥見咳嗽/咯痰、胸滿/腹脹、面浮/肢腫、小便不利，舌苔潤滑，或膩，或有滑脈，為兼有痰飲證。

2.急性加重期 

急性加重期患者多在上述基本證型基礎上出現陽虛水泛、水飲凌心甚至喘脫或痰濁壅肺。

（1）陽虛水泛證：喘促，心悸，痰涎上涌，或咯吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，肢腫。舌質淡暗，苔白水滑，脈細促。

（2）陽虛喘脫證：喘息不得臥，煩躁，汗出如油，四肢厥冷，尿少，肢腫。舌淡暗苔白，脈微細欲絕或疾數無力。

（3）痰濁壅肺證：咳喘痰多，心悸，動則尤甚，或發熱、惡寒，尿少肢腫，或頸脈怒張。舌暗或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細數或細滑。

三、西醫分型：

可分為左心衰、右心衰、全心衰；慢性心衰穩定期和慢性心力衰竭急性加重期；收縮性心衰和舒張性心衰；

四、鑒別診斷：

中醫鑒別診斷：與肺脹相鑒別，后者亦可表現為勞力性呼吸困難，但多表現為喘息氣促，伴有咳嗽咳痰，胸部膨滿，憋悶如塞，肺脹前期多無下肢水腫，結合病史及癥狀鑒別。 

    西醫鑒別診斷：與支氣管哮喘相鑒別，慢性心力衰竭患者多在夜間發生陣發性呼吸困難，稱為心源性哮喘，應當與支氣管哮喘鑒別，前者多鑒于器質性心臟病患者，發作時必須坐起，重癥者肺部有干濕啰音，甚至咯粉紅色泡沫痰，后者多見于青少年，發作時雙肺可聞及典型的哮鳴音，給予支氣管舒張劑可立即緩解，結合支氣管激發試驗及血漿BNP水平測定有助于鑒別。

五、治療方案：

中醫治療：

（一）中藥湯劑內服：

1.慢性穩定期

①氣虛血瘀證治則：補益心肺、活血化瘀。推薦方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。人參、黃芪、茯苓、白術、桂枝、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等。

②氣陰兩虛血瘀治則：益氣養陰、活血化瘀。推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等。

③陽氣虧虛血瘀證治則：溫陽益氣、活血化瘀。推薦方藥：真武湯合血府逐瘀湯加減。人參、制附子、茯苓、白術、炮姜、芍藥、桂枝、桃仁、紅花、當歸、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等。

2.急性加重期

①陽虛水泛證治則：溫陽利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。

②陽虛喘脫證治則：回陽固脫。推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。

③痰濁壅肺證治則：宣肺化痰，蠲飲平喘。推薦方藥：三子養親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊菔子、款冬花、地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術、白芍、茯苓等。

（二）中成藥及注射劑治療：

中成藥在治療慢性心力衰竭方面積累了一定的經驗，常用的藥物有：芪藶強心膠囊，養心氏片，麝香保心丸等。

注射劑類藥物主要以活血化瘀、利水通脈為主：心脈隆注射液，丹紅注射液，注射用血栓通等。

（三）中醫外治法：

①穴位貼敷。②耳穴壓豆。③中藥泡洗。④灸法。⑤飲食調攝。⑥情志護理。⑦氣功養生。

西醫治療：

以控制危險因素、抑制神經內分泌及改善體液調節，抑制心室重構、增加心肌收縮力、改善癥狀及提高生活質量，降低遠期死亡率為治療原則，頑固性衰符合條件者可行CRT等治療。常用藥物有：β受體阻滯劑，ACEI/ARB，醛固酮拮抗劑，利尿劑，洋地黃，ARNI類藥物等。

六、護理：

1.飲食調理：適宜低鹽、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；對水腫者，限制水和鈉鹽的攝入；忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

2.情志調理：重視情志護理，避免情志刺激；加強疾病常識宣教，正確認識疾病，學會心理的自我調節，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。

七、療效評估

（一）評價標準 

1.臨床近期治愈：心功能糾正至I級、癥狀、體征基本消失。

2.顯效：心功能進步2級以上，癥狀體征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分鐘步行試驗等指標明顯改善。

3.有效：心功能進步1級，癥狀體征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分鐘步行試驗等指標有所改善。

4.無效：心功能無明顯變化，或加重或死亡。

（二）評價方法  

根據患者入院和出院當天病情按照療效標準進行心衰療效評價。心功能評價根據美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級方案。